Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: RELIS@legemidler.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 7410, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 08.02.2019

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Xylometazolin nesespray og abstinensreaksjoner hos nyfødte

Dato for henvendelse: 08.02.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 7410, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Et inneliggende, nyfødt barn hadde markante sitringer i armer og ben som ved abstinens over flere dager. Ingen mistanke om infeksjon eller andre sykdommer etter vurdering. For øvrig fint barn. Sitringene avtok spontant etter 3-4 dager. Mor har bare brukt xylometazolin (Otrivin), men nærmest daglig de siste tre månedene av svangerskapet. Kan dette være forklaringen på barnets symptomer? Det er også observert lignende klinikk hos nyfødt for noen år siden, hvor mor også brukte en del xylometazolin nesespray i svangerskapet.

SVAR: Oppslagsverk om bruk av legemidler til gravide oppsummerer at det foreligger lite til ingen informasjon om bruk av xylometazolin under svangerskapet, men vurderer at nesespray i anbefalt dosering kan brukes av gravide (1-3). RELIS har tidligere også vurdert at gravide i utgangspunktet kan bruke nesespray som inneholder imidazolinderivatene xylometazolin eller oksymetazolin fordi sprayen i all hovedsak virker i nesen og i liten grad tas opp i kroppen (4). Det anbefales likevel å ikke bruke nesesprayen i større doser enn det som er anbefalt i pakningsvedlegget, altså høyst én dose i hvert nesebor 2-3 ganger daglig. En regel som gjelder for alle, uavhengig av graviditet, er å ikke bruke nesespray mer enn 10 dager sammenhengende. Det bør også gå minst to uker mellom to behandlingsperioder med nesespray. Langvarig bruk kan gjøre neseslimhinnen irritert. I tillegg kan slimhinnen bli enda mer hoven når pasienten først slutter å bruke sprayen, slik at man kan føle seg enda tettere i nesen. Noen mener at behandlingsperioden ikke bør overskride 4-6 dager med tanke på risiko for reboundeffekt (5).

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) er det angitt at bruk av xylometazolin nesespray ikke anbefales utover fem dager for barn i alderen 2-11 år (6). Andre kilder angir at det er rapportert agitert psykose, ataksi, hallusinasjoner og dødsfall ved bruk av slimhinneavsvellende midler til barn og at slike ikke bør benyttes til barn under seks år (7). I publiserte kasuistikker er det blant annet beskrevet kramper, agitasjon, hallusinasjoner, insomni, sedasjon, synkope og alvorlig pustebesvær, trolig på grunn av sentral påvirkning av alfa-2-reseptorer (8-10). Disse kasuistikkene gjelder ikke eksponering i mors liv, men behandling av barnet med xylometazolin eller oksymetazolin.

I følge SPC er plasmakonsentrasjon av xylometazolin hos mennesker etter lokal nasal applikasjon svært lav, men dette er ikke kvantifisert (6). Farmakokinetikkstudier av intranasal administrasjon av oksymetazolin viser at virkestoffet absorberes med førsteordens kinetikk etter en kort forsinkelse ved intranasal administrasjon (10). I SPC er det angitt at nasal eksponering for xylometazolin innebærer betydelig større risiko for forgiftning enn peroral eksponering, og små barn er mer følsomme for toksisitet enn voksne. Symptomer ved overdosering inkluderer alvorlig svimmelhet, svetting, skjelvinger, uro, nedsatt kroppstemperatur, hodepine, bradykardi (spesielt hos barn), hypertensjon, respirasjonsdepresjon, kramper og ulike grader av CNS-depresjon ned til koma, perifer vasokonstriksjon og kalde ekstremiteter. Hypertensjon kan etterfølges av hypotensjon. Behandling er støttetiltak og symptomatisk behandling under medisinsk tilsyn. Dette vil inkludere overvåking i flere timer (6).

Ved seponering etter bruk i (mer enn) fem dager av behandling med xylometazolin nesespray hos voksne er den primære bekymringen medikamentell rhinitt (reboundeffekt), og/eller atrofi av neseslimhinnen. Slike seponeringsreaksjoner er altså en forverring av grunntilstanden, og ikke egentlig "abstinensreaksjoner". Ved feil, inkludert langvarig, bruk og høy dosering kan absorpsjon av xylometazolin gi systemisk effekt, særlig hos barn (6). De beskrevne symptomene kan minne om bivirkninger av sentral påvirkning, som avtar med utskillelsen av xylometazolin. Den systemiske halveringstiden for xylometazolin er ikke kjent, men en studie indikerer at eliminasjonen hos voksne følger førsteordens kinetikk (11), og en annen studie har estimert systemisk halveringstid for oksymetazolin etter intranasal administrasjon hos voksne til omtrent 2,5 timer (12). Det kan ikke utelukkes at halveringstiden hos nyfødte er betydelige lengre.

Oversiktsartikler som har vurdert behandling av tett nese hos gravide og potensiell risiko for fosteret har først og fremst fokusert på eksponering i første trimester og eventuelle strukturelle misdannelser (13, 14). Fosterpåvirkning av legemidler studeres av etiske årsaker som regel ikke, men én rapport om økt hjerterytme hos et foster etter mors bruk av oksymetazolin nesespray indikerer at fosteret kan påvirkes av imidazolinderivatene i mors liv (14).

KONKLUSJON
Dokumentert kunnskapsgrunnlag om bruk av xylometazolin under svangerskap og eventuell risiko for barnet er sparsomt, men enkeltrapporter indikerer at fosteret kan påvirkes av mors bruk av imidazolinderivater som nesespray. Sporadisk eller korttidsbehandling (dager) med xylometazolin nesespray vurderes generelt som trygt for gravide. Dette begrunnes i lang erfaring og utbredt bruk blant gravide med svært få rapporterte mistanker om påvirkning av svangerskapet eller fosteret.

Toleranseutvikling og avhengighet er et kjent problem ved bruk av slimhinneavsvellende nesespray og kan opptre allerede etter 4-6 dagers bruk. Behandlingstiden bør derfor være så kort som mulig. Langvarig bruk vil også øke eksponering både hos den gravide og for fosteret. Vi kan verken konkludere sikkert eller utelukke at barnets symptomer har sammenheng med mors bruk av xylometazolin nesespray nærmest daglig i tre måneder i siste del av graviditeten.

Vi vil oppfordre til at hendelsen meldes som en mistenkt bivirkning, enten på standardisert meldeskjema, eller elektronisk. Informasjon om meldeordningen, aktuelle skjema og lenker finnes på www.relis.no/bivirkninger.

Referanser
  1. 1. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Xylometazolin. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 12. februar 2018).
  2. 2. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation 2017; 11th ed.: 1041-2.
  3. 3. Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 487.
  4. 4. Tryggmammamedisin.no: Vanlige plager. Kan jeg ta nesespray mot tett nese når jeg er gravid og forkjølet? (4. februar 2019).
  5. 5. Erdal H, Schjøtt J. Avhengighet av nesespray. https://relis.no/Aktuelt/Arkiv/2015/Avhengighet_av_nesespray/ (Publisert: 13. mai 2015).
  6. 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Otrivin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 12. desember 2018).
  7. 7. Paediatric Formulary Committee. British National Formulary for Children (BNFC) February 2019 (online). Xylometazoline hydrochloride. https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert 15. januar 2019).
  8. 8. Söderman P, Sahlberg D et al. CNS reactions to nose drops in small children. Lancet 1984; 1(8376): 573.
  9. 9. Fabi M, Formigari R et al. Are nasal decongestants safer than rhinitis? A case of oxymetazoline-induced syncope. Cardiol Young 2009; 19(6): 633-4.
  10. 10. Gopalakrishnan S, Sodhi K. Recurrent apnea in a neonate following intranasal oxymetazoline. Indian Pediatr 2016; 53(4): 353.
  11. 11. Cacek AT, Gobburu JV et al. Population pharmacokinetics of an intranasally administered combination of oxymetazoline and tetracaine in Healthy Volunteers. J Clin Pharmacol 2017; 57(2): 247-54.
  12. 12. Giannakopoulos H, Levin LM et al. The cardiovascular effects and pharmacokinetics of intranasal tetracaine plus oxymetazoline: preliminary findings [abstract]. J Am Dent Assoc 2012; 143(8): 872-80.
  13. 13. Erebara A, Bozzo P et al. Treating the common cold during pregnancy. Canadian Family Physician 2008; 54(5): 687-9.
  14. 14. Yau W-P, Mitchell AA et al. Use of decongestants during pregnancy and the risk of birth defects. American Journal of Epidemiology 2013; 178(2): 198-208.