Pollenallergi hos gravide og ammende – hva er trygg behandling?

OPPSUMMERING

• Lokalbehandling (nesespray/øyedråper) kan trygt benyttes som førstevalg både til gravide og ammende.
• Annengenerasjons antihistaminer er førstevalg når systemisk behandling er indisert (Tabell 1).
• Glukokortikoider til injeksjon bør kun brukes etter nøye vurdering.
• Hyposensibilisering regnes som trygt hos ammende. Gravide kan fortsette allerede igangsatt hyposensibilisering dersom dette er veltolerert, men doseøkning er ikke anbefalt.
• Det er viktig å være klar over at pakningsvedlegg og preparatomtaler kan være mer restriktive enn våre anbefalinger

Tabell 1. Annengenerasjons antihistaminer: trygge preparater ved behov for systemisk behandling av gravide/ammende med pollenallergi

* Det finnes lite dokumentasjon, men en del klinisk erfaring.
** Ingen holdepunkter for uheldige effekter, men det foreligger svært lite eller ingen dokumentasjon.

Gravide og ammende bør, som alle andre med pollenallergi, så langt det lar seg gjøre unngå unødig eksponering for pollen. Det finnes imidlertid flere legemidler mot pollenallergi som gravide og ammende kan bruke. I denne artikkelen gjennomgås aktuelle behandlingsalternativer.

Lokalbehandling ved GRAVIDITET og AMMING
I mange tilfeller vil lokalbehandling med nesespray og/eller øyedråper være tilstrekkelig mot allergiske symptomer. Slik lokalbehandling finnes i form av antihistaminer, natriumkromoglikat, glukokortikoider, samt en kombinasjon av disse. Vår samlede vurdering er at alle slike preparater til lokalbehandling på det norske markedet kan brukes av gravide og ammende. Riktignok varierer mengden dokumentasjon som finnes for de ulike legemidlene, og for enkelte av legemidlene gis det også ulike råd i ulike kilder (1-10). I vår vurdering vektlegger vi imidlertid at lokalbehandling med nesespray eller øyedråper generelt gir lave nivåer av legemiddel i blodbanen. Dermed anser vi det heller ikke som sannsynlig at bruk av anbefalte doser vil gi uheldige effekter hos foster eller barn som ammes. En oversikt over aktuelle øyedråper finnes i Tabell 2, og nesesprayer i Tabell 3.

I tillegg til lokal legemiddelbehandling kan neseskylling med fysiologisk saltvann bidra til å redusere plagene (2, 3).

Tabell 2. Øyedråper: trygge preparater ved behov for behandling av gravide/ammende med pollenallergi.

Tabell 3. Nesespray: trygge preparater ved behov for behandling av gravide/ammende med pollenallergi.

Systemiske antihistaminer hos GRAVIDE
Annengenerasjonsmidler er førstevalg

Annengenerasjons antihistaminer regnes som førstevalg til gravide som trenger systemisk behandling mot pollenallergi. Mange av disse legemidlene har nå vært brukt i en årrekke på verdensbasis, og det foreligger bred klinisk erfaring med flere av dem. Disse legemidlene er ikke forbundet med uheldige effekter hos fosteret (1, 3, 7, 11, 12).

Tidligere ble det anbefalt at gravide i første rekke forsøkte eldre, førstegenerasjons antihistaminer. Disse legemidlene har en søvndyssende effekt – noe som kan være plagsomt for mange. Bruk av førstegenerasjons antihistaminer kan være aktuelt i spesielle tilfeller hvor en slik søvndyssende effekt er ønskelig (1).

Valg av enkeltpreparat
Blant annengenerasjonsmidlene finnes det mest dokumentasjon for loratadin og cetirizin, og flere kilder regner derfor disse som førstevalg hos gravide (3, 7, 13). Det er mindre erfaring med desloratadin (aktiv metabolitt av loratadin) og levocetirizin (L-enantiomer av cetirizin). En regner imidlertid med at mye av det som er kjent for loratadin og cetirizin også vil gjelde desloratadin og levocetirizin (4, 14). Etter vår vurdering kan gravide også bruke desloratadin og levocetirizin.

For feksofenadin finnes det begrenset med humandata, men en del klinisk erfaring. Det lille datamaterialet som finnes tyder ikke på at feksofenadin har fosterskadelige effekter (4, 15-18). Vår vurdering er at feksofenadin kan brukes hvis dette er det legemidlet som gir best effekt eller av andre grunner er foretrukket.

Det er heller ikke holdepunkter for at ebastin, bilastin og rupatadin har fosterskadelige effekter, men det finnes ingen eller svært lite humandata for disse (1, 4, 15). Etter vår vurdering bør derfor gravide fortrinnsvis bruke andre, mer velprøvde annengenerasjonsmidler. Ebastin, bilastin og rupatadin bør kun velges hvis det anses helt nødvendig.

Systemiske antihistaminer hos AMMENDE
Annengenerasjons antihistaminer kan som hovedregel brukes av ammende, men noen av dem bør likevel foretrekkes fremfor andre. Etter vår vurdering kan ammende bruke både legemidler med loratadin, desloratadin, cetirizin, levocetirizin og feksofenadin. De nyere legemidlene ebastin, bilastin og rupatadin kan vurderes dersom de gir best effekt eller av andre grunner vurderes som mest egnet for den bestemte kvinnen. Årsaken til denne differensieringen er at det varierer hvor mye dokumentasjon og erfaring som finnes om de ulike virkestoffene ved amming.

Dokumentasjonen og erfaringen som finnes om annengenerasjons antihistaminer og amming er generelt betryggende og tyder på at de fleste spedbarn tåler den lille eksponeringen via morsmelk godt. I teorien kunne det tenkes at eventuelle bivirkninger ville være at barnet blant annet blir trøttere enn vanlig (6, 8), men dette er i utgangspunktet ikke noe vi forventer.

Informasjon om de ulike legemidlene
For de fleste annengenerasjons antihistaminene mangler det data på hvor mye av legemidlet som går over i morsmelk. Unntaket er loratadin som vi vet går over i svært liten grad, og det samme gjelder trolig for desloratadin og feksofenadin. Ved bruk av anbefalte doser, er det ikke forventet at disse legemidlene vil gi effekter hos diebarnet (1, 5, 8, 14).

Det er noe uklart i hvilken grad cetirizin går over i morsmelk (5-8, 14), men upubliserte data tyder på at overgangen er liten (19). Anbefalingene om cetirizin og amming varierer noe mellom ulike kilder (5-8, 14, 20), men samlet erfaring tyder på at cetirizin kan brukes ved amming. Noen kilder fremhever cetirizin sammen med loratadin som førstevalg hos ammende (7, 20).

For ebastin, bilastin og rupatadin, finnes det svært lite eller ingen dokumentasjon på bruk hos ammende (5, 7). Det er så langt ikke holdepunkter for at disse legemidlene skiller seg fra de andre annengenerasjonsmidlene når det gjelder sikkerhet ved amming. Inntil mer data foreligger, bør likevel de andre antihistaminene foretrekkes hos ammende.

Glukokortikoider til injeksjon ved GRAVIDITET og AMMING
Etter vår vurdering bør leger generelt være tilbakeholdne med å forskrive glukokortikoider til injeksjon mot pollenallergi hos gravide og ammende. Hovedårsaken er at behandlingen i utgangspunktet er svært omdiskutert, blant annet fordi både effekten og sikkerheten er dårlig dokumentert (1, 2, 21). Bruk hos gravide og ammende bør etter vår vurdering bare skje etter nøye vurdering i hvert enkelt tilfelle. Behandling med nesespray/øyedråper og systemiske antihistaminer bør alltid være forsøkt først.

Det foreligger begrenset dokumentasjon på sikkerhet ved bruk av slike injeksjoner mot allergi hos gravide og ammende. Enkelte studier tyder på at bruk av høye doser glukokortikoider under svangerskapet kan medføre uheldige effekter, deriblant en liten økt risiko for leppe-/ganespalte og veksthemming (1, 7, 14, 15, 18). Det er imidlertid ikke vist noen sikker sammenheng. Hvis det foreligger en reell risiko, vil den absolutte risikoen uansett være lav.

Overgangen til morsmelk er ikke målt for alle virkestoffene, men glukokortikoider går generelt i liten grad over i morsmelk (6, 8, 15). Vi anser derfor risikoen for et brysternært barn som svært liten ved denne type behandling.

Hyposensibilisering ved GRAVIDITET og AMMING
Hvis de allergiske symptomene er vanskelige å kontrollere med medisiner, kan det være aktuelt med hyposensibilisering, såkalt allergivaksinasjon. Ved slik behandling gis allergenekstrakter i form av injeksjoner eller smeltetabletter. Hyposensibilisering med allergenekstrakter hos gravide er trolig ikke assosiert med fosterskadelige effekter (3, 4, 7, 22). Kvinner som allerede har startet slik behandling, kan fortsette med vedlikeholdsbehandling under svangerskapet (3, 7, 22). Dette forutsetter imidlertid at kvinnen tolererer behandlingen godt og ikke har fått betydelige systemiske reaksjoner. Det er derimot begrenset erfaring med oppstart og doseøkning hos gravide, og dette bør derfor unngås. Dette skyldes også at immunresponsen er endret under svangerskapet og at det er en mulig risiko for anafylaksi som igjen kan gi føtal hypoksi (3, 7, 22).

Hyposensibilisering regnes som trygt under amming fordi allergenekstrakter sannsynligvis ikke går over i morsmelk (5, 7, 8).

Informasjon i pakningsvedlegg, Felleskatalogen og preparatomtaler
Det er viktig å være klar over at informasjonen som gis i pakningsvedlegg, Felleskatalogen og preparatomtaler om bruk av legemiddel ved graviditet og amming, i de fleste tilfeller er mer restriktiv enn anbefalingene som RELIS gir i denne artikkelen. Det skyldes i hovedsak at våre råd er basert på oppdaterte medisinske risikovurderinger med utgangspunkt i tilgjengelig dokumentasjon og klinisk erfaring. Produsentene er mer bundet av juridiske forhold og myndighetskrav til dokumentasjon før endringer kan gjøres i preparatomtalen, og de restriktive rådene videreføres i pakningsvedlegget (23).

Det er viktig at leger og farmasøyter informerer gravide og ammende om at pakningsvedlegget kan inneholde annen og mer restriktiv informasjon. På den måten kan man unngå at kvinnen blir usikker og tviler på om behandlingen er trygg.